案例分析这样的处方合理吗
在7月12号卫计委发布的《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》中第七、第八也提到要加强处方的审核力度，并提出重点是超常用药和不合理用药现象，这就要引起广大医务工作者尤其是基层医务人员的重视了。
在拿到一张处方审查时，看完患者基本信息后，重点便是看处方的用药是否合理，笔者归纳总结了以下几点：
一处方用药与临床诊断是否相符，不相符的现象有：
1.无适应证用药
例如：
流感——抗生素（病原体是流感病毒，而非细菌）
咳嗽——阿奇霉素（无细菌感染指征）
例1：患者女，52岁，症状：心慌、胸闷、出汗。诊断：心肌功能异常。
处方用药：第一组0.9%GNSmL+奥美拉唑40mg；第二组5%GSmL+舒血宁5×3支。
给药方式：静脉点滴。
笔者分析：奥美拉唑是一种能够有效地抑制胃酸的分泌的质子泵抑制剂，用于治疗胃溃疡等疾病，这里用于治疗心肌功能紊乱，明显无适应症用药，另在没有确定胸闷原因，是否是因为出血引起的胸闷？不建议用舒血宁，舒血宁是血管扩张药，若是出血引起的胸闷一定不能用舒血宁。
2.无正当理由超适应证用药
例如：坦洛新——降压 阿托伐他汀钙——补钙 黄体酮——输尿管结石
3.不合理联合用药
不适宜联合应用药物而无明确指征，表现在：病因未明；单一抗菌药已能控制的感染；一药多名（即一种通用名的药物活性成分有多种不同商品名而导致重复用药）；联合应用毒性较大的药物，药量未经酌减，增加了不良反应发生率。
例2：患者，女，75岁，主诉：胃胀和食道疼。诊断：胃病和岔气。
处方用药：复方氨林巴比妥2ml，维生素B6注射液2ml:mg，溴米那普鲁卡因2ml
给药方式：肌肉注射。
笔者分析：复方氨林巴比妥主要用于急性高热时的紧急退热，对发热时的头痛症状也有缓解作用，与诊断不符，无适应症用药。巴比妥类有抑制呼吸中枢作用，对能抑制呼吸的药物有加强作用，而溴米那普鲁卡因是抑制中枢神经的药物，联用加重呼吸抑制。
4.过度治疗用药表现在：
滥用抗菌药物、糖皮质激素、人血白蛋白、二磷酸果糖、肿瘤辅助治疗药等；无治疗指征盲目补钙。
5.有禁忌证用药表现在：
忽略药品说明书的提示；忽略病情和患者的基础疾病。
例如：左氧氟沙星、利巴韦林、伊曲康唑、甲硝唑、布美他尼、维A酸等药物孕妇禁用。
二剂量、用法和疗程的正确性
老年人用药剂量应比中青年人有所减少——60～80岁老人用药剂量可为中青年人的3/4以下；80岁以上的老人用药剂量可为中青年人的1/2。
儿童用药剂量应按药品说明书推荐的儿童剂量，按儿童体重或体表面积计算。
例3：患者，男，60岁，主诉：咳嗽，气喘，胸闷，腹胀，恶心，嘴巴发干发苦，吃不下饭，消化不好；听诊肺部和气管，呼吸音粗且有痰；嗓子发炎不明显，舌苔厚腻，血压/95，体温36.5。
诊断：感冒引起的支气管炎，胆囊炎。
处方用药：第一组：头孢他啶4g；第二组：清开灵30ml；第三组：维生素C1g加病毒唑0.5g；第四组：多索茶碱0.2g；第五组：左氧氟沙星0.4g。
给药方式：静脉滴注。
头孢皮试，无过敏反应；连续给药三天，在第三天最后一组左氧的输注过程中，患者出现四肢发软行动不变，目光呆滞，嘴角上歪口水自溢，口齿不清的症状，但意识清楚。
笔者分析：
①头孢他啶成人用量0.5~2g/次，老年人用量酌减，这里头孢他啶剂量不仅没有减还超量，并且连续三天！而且在头孢严重不良反应中，头孢他啶用于肾功能不全者而未调整剂量时，可出现脑病、肌痉挛、癫痫，患者最后的目光呆滞，嘴角上歪口水自溢，口齿不清的症状便是脑血栓的前兆。
②左氧氟沙星和头孢他啶都是广谱抗菌药，重复用药的意义？
③左氧和头孢他啶这两种药物都是肾功能不全或老年患者慎用，这里联用加重肾代谢负担；多索茶碱，亦是老年人慎用，老年患者对茶碱清除率可能会不同，应进行血药浓度监测，这里连用三天，显然是不合理的。
④左氧氟沙星是喹诺酮类抗菌药，与茶碱类合用时可能由于与细胞色素P结合部位的竞争性抑制，导致茶碱类的肝消除明显减少，血消除半衰期(t1/2)延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等。
三选用剂型与给药途径的合理性
根据临床治疗需要选择给药途径，选择的原则是——能口服不肌注，能肌注不输液；
重症、急救治疗时，要求药物迅速起效——适宜选择静脉注射、静脉滴注、肌内注射、吸入及舌下给药方式；
轻症、慢性疾病治疗时，因用药持久——适宜选用口服给药途径；
皮肤疾病——适宜选择外用溶液剂、酊剂、软膏剂、涂膜剂等剂型。
腔道疾病治疗时——宜选用局部用栓剂等。
四审核是否有重复用药现象
重复用药易发生用药过量，导致不良反应甚至中毒。
其主要原因是：
1.一药多名
2.中成药中含有化学药成分
如：止咳平喘药（常含麻黄碱、抗组胺药）：咳喘灵、咳必清、鼻炎片、鼻通。
例4：患者，女，23岁，表现为：头昏、乏力，低热体温为37.5度，诊断为感冒。
处方用药：维生素C2.og，利巴韦林0.5g，维生素Bmg，百分之五十葡萄糖20m1X1支；精制银翘片24粒X1合，一次3粒，tid，口服；感冒灵颗粒6包，一次1包，tid，口服。
晚上服药后患者病情加重，出现呼吸困难，血压下降，出现休克表现。
笔者分析：其他暂不分析，就看口服药，精制银翘片和感冒灵颗粒都含对乙酰氨基酚，两药联用，导致对乙酰氨基酚过量，引起对乙酰氨基酚过量中毒。表现为恶心、呕吐、出汗。类似感冒加重，但是是否导致死亡，笔者暂不能下定论。
☆含对乙酰氨基酚的抗感冒药
扑感片、扑感灵；速感康、速感宁；强力感冒片、感冒安、感冒灵、感特灵、复方感冒灵；贯防感冒片、维C银翘片、银菊清热片、新复方大青叶片、复方小儿退热栓等。
五对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果判定
所有抗毒素，血清，半合成青霉素、青霉素或头孢菌素类、β–内酰胺酶抑制剂的复方制剂均应按说明书要求做皮肤试验。
除上述药品外，药师应根据各单位和药品说明书的具体要求，对皮试做具体规定。
具体可参考红杏e生发过的：常须皮试药物的浓度与给药方法
六是否有相互作用和配伍禁忌
1.敏感化作用
一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强，即为敏感化现象。
如：排钾利尿剂（氢氯噻嗪）+强心苷药（地高辛）—使心脏对强心苷敏感化—容易发生心律失常。
2.拮抗作用
如：甲苯磺丁脲的降糖作用被氢氯噻嗪降低
3.增加毒性或药品不良反应如：肝素钙+阿司匹林等非甾体抗炎药、右旋糖苷、双嘧达莫合用——有增加出血的危险。
氢溴酸山莨菪碱+哌替啶合用——增加毒性。
甲氧氯普胺+吩噻嗪类抗精神病药合用——可加重锥体外系反应。
氨基糖苷类抗生素+依他尼酸、呋塞米和万古霉素合用——增加耳毒性和肾毒性。
4.作用相加或增加疗效、减少药品不良反应
如：普萘洛尔+硝酸酯类——抗心绞痛的协同作用，并抵消或减少各自的不良反应。
在基层医疗机构，由于药师配备存在缺陷，处方的开具受到的重视程度远远低于正常，但是处方的审查，就好比“安检”，是一道不可忽视的生命防线，可以确保用药的合理性，避免一些不必要的医疗纠纷，这里呼吁所有的基层医生，谨慎用药、安全用药，在配药前认真审核处方，避免上述情况，利人利己！
案例来源：基层医疗事故互助基金
作者：易晨
来源：红杏e生
对于以上例举的处方案例，您觉得是否合理呢？
如不同观点，欢迎在留言区留言。
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