胃胀诊疗病案姚梅龄案，贺丹整理佩兰明

医案系列3胃胀导读今天继续分享姚梅龄老师经典医案：胃胀案/上中二焦湿邪郁热兼胃内湿热、厥阴瘀热，脾胃气阴虚。看看姚老如何辨证治疗和用药，尤其是三诊每次的更方加减。欢迎和姚老和贺丹博士进行互动交流。患者情况龚XX，女，42岁，自由职业。-11-19初诊

主诉：反复胃脘胀10年余。

初诊自年开始自觉胃脘胀，呈间断性发作。医院胃镜检查示：慢性浅表性胃炎；时呃逆，时泛酸及少量食物；胸闷，心悸，善忘；月经周期提前，量略多；足冰凉；咽痛；矢气较多；大便不成形；欲食，能食，正常食量后胃脘胀，嗳气后胃胀感觉减轻。自诉摸之胃脘处皮肤凉、但局部不怯寒，胃内无灼热感。偶恶心。曾口苦，无齿衄；乏力，活动后减；就诊时咽喉不痛，无咽喉梗阻感，无灼热感；口不渴；胸闷（嗳气后觉舒），时心悸，但心悸时不伴胸闷；小便欠利，较黄，无灼热感，时尿频(饮入约10分钟后即小便)；大便日行一次，溏，色深，便前小腹痛，便已痛除。偶肠鸣；末次月经年11月15日，提前５日，量略多，深红色，偶有血块。

脉略细弱涩；寸及关上微微弦，关后及尺偏沉

舌质红，苔薄净近无（光镜舌）

治以宣畅上中二焦气机湿邪，透热，补养气阴，疏理脾胃，仿半夏泻心升降少阳枢机并合用宣痹汤化裁清宣上中二焦湿邪。

竹茹5g炒枳壳9g扁豆花12g木棉花20g鸡蛋花12g太子参12g郁金(打碎)9g枇杷叶9g射干10g白芍15g炙甘草12g茯苓15g牡丹皮9g

5剂水煎沸45分钟一日一剂，一日2次，饭后温服

二诊-11-28胃脘胀略减；乏力明显减；时嗳气减，时泛酸及少量食物减；胸闷及心悸目前已除，善忘减，寐中醒后复睡较难（约２个小时后才能复寐）；服药期间全身有游走性痛，时作时止；爬楼时两膝以下痠胀明显，与天气变化无关；两足麻，甚至影响行走，有时持续发作；曾足跟有针刺痛，现未作；小便仍欠利，较黄，仍时尿频(饮入约10分钟后即小便)；大便日行１次，略溏，便前小腹痛一症明显减。服药期间仅昨日大便呈糊状，便前小腹痛明显，但能忍。脉缓偏细弱涩，关后及尺偏沉舌质略红，苔薄净近无

竹茹5g炒枳壳9g扁豆花12g木棉花20g鸡蛋花12g太子参15g郁金(打碎)9g炒白芍20g枇杷叶9g炙甘草15g茯苓12g牡丹皮9g丹参20g

6剂水煎沸40分钟一日一剂，一日2次，饭后温服

三诊-12-11

服上药后胃脘胀、乏力感继续缓解；心悸又作，不伴汗出，微伴叉手自冒心，无气短，无干呕，无饥饿感，无手抖，稍觉胸闷；现仍偶有呃逆，发无定时，发作不频，近期未泛酸；食欲较前增强，中午饥饿感强，晨起、傍晚基本不欲食；清晨矢气明显，厕后明显减轻；易心烦，脾气大；寐较前大为改善，入睡已不难，夜半醒后约十几分钟能复寐；全身游走性疼痛未发；爬楼时两膝以下仍痠胀，但不甚；昨日傍晚突发左足踝关节麻，2-3分钟自行缓解（或为坐姿不当引起）；大便日行１次，今日稍成形，前干后稀，便急，畅，色偏黄，未见食物残渣；小便仍欠利，较黄，仍时尿频(饮入约几十分钟后即小便，但总体频率较前明显改善)；无夜尿；末次月经11月15-21日，色深，D2-3量多，血块少；白带量适中，无异味。

脉偏涩略细，尺略沉；右略沉，寸关沉取略弦，尺偏沉；左中取微微弦

舌红，苔薄净近无

北沙参15g炒白芍15g竹茹10g扁豆花12g鸡蛋花12g炙甘草10g茯苓12g盐知母6g麦门冬10g杏仁(打碎)9g炙枇杷叶10g牡丹皮9g冰糖6g

8剂水煎沸40分钟一日一剂，一日1次，饭后温服

随访-12-18

患者自诉服药５剂，病情好转，服药后无特殊反应；胃脘胀较服药前大减；嗳气较前减；大便每日一行，质稀；夜寐尚可。

按：患者为中年女性，反复胃脘胀10年余，曾遍访名医，却诸药无效，病程较长，主症有胃脘胀，时嗳气，时泛酸及少量食物，偶恶心，胸闷（嗳气后减），时心悸，病位在心脾，属中上二焦，脉略细弱涩；寸及关上微微弦，关后及尺偏沉。舌质红，苔薄净近无。提示症候为虚实夹杂，以气阴两亏（苔薄净）为主，同时伴有湿邪郁阻（湿的证据有反酸，大便不成形，持续性胃胀以及脉涩），因此治疗当中存在祛湿伤阴，补阴助湿的矛盾，在既往的治疗当中或许没有处理好二者的矛盾，因此疗效甚微，姚老认为此患者病位不仅在心脾，也涉及三焦焦膜，三焦焦膜位于皮肤之里，脏腑之外，负责通调水道，因而水湿痰饮一旦停留，容易郁遏阳气，同时湿胜则阳微，以此可以解释为什么患者胃脘处摸之凉，同时三焦为火腑，水湿郁遏阳气如果化火，或合并火热之邪，患者即感觉胃内灼热感，如果没有，说明患者胃内火不重，另三焦为少阳升降之枢机，须得一宣一降方可调整恢复其功能，因此治疗关键仍应仿半夏泻心之升降法，但此法偏重水饮之证，而该患者的特点为久病脾胃气阴受伤，同时湿邪郁遏中焦，治疗应以缓攻缓补，轻清宣透，且宣多于降为大法，初诊当中的方药竹茹、枳壳化痰除湿，肃降气机，而扁豆花，鸡蛋花和木棉花则轻清宣透，清理中焦湿热，枇杷叶，郁金和射干为宣痹汤的主药，共同宣透上焦气机，鸡蛋花和木棉花在岭南地区广泛使用，功善清除中焦湿热而不伤气阴，用在此处，恰当不过，因为常规清除湿热药多戕伐且伤气阴，扁豆花，鸡蛋花，木棉花这三味药功效温和，质地轻清，不伤气阴，正适合久病夹有湿热体质，姚老在临床中针对久病虚实夹杂的患者常常使用，效果明显，待第三诊，湿热将尽时，易以益气养阴之法为主，辅以轻清宣透之剂，以此恢复脾胃功能，太子参补脾阴不碍湿，白芍养胃阴，补脾阴，扁豆花、麦门冬、冰糖轻补气阴，使正气渐复，邪气更除，真正做到药轻效佳。虽是一个简单的胃胀疾病，细微处却可见姚老的良苦用心。本文版权归原作者所有，未经授权，不得转载。未完待续佩兰明堂斋如果您有健康问题如果您想致力中医药传播请联系我们：peilanmingtang

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