主课堂余秋平老师病例分析讲座整理六

我们用温胆汤治疗失眠和心律失常的病例很多。我第一次用温胆汤是治疗我的大舅的儿子，他当时主要是长期的胃胀反酸和失眠，我就用温胆汤原方治疗，五付后效果极其好。后来又治疗了好多类似的病人。曾经和我共事的一个护士，她因为夫妻关系不好，离婚之后，出现了失眠、焦虑、不想吃东西，胃老想吐，睡不好。我一听，不用看了，脉都没拿，直接就开黄连温胆汤，开了五付，吃了一付就有效果。只要是胆郁犯胃，痰热上扰心神，不管是胃胀、胸闷、心慌、失眠、头昏还是心律失常，都有肯定的疗效。其左关脉多弦滑，弦是有肝郁，滑有火。右关脉也多滑，右脉滑，说明胃痰浊。

附：病例9：蜱虫病

刘细金，男，66岁（堂兄余彩华的大学同学的父亲）年春季会诊。

医院确诊其为“多发性骨髓瘤并白血病、肾病综合症、贫血”等半年，已经化疗一个疗程中，灌肠后出现严重的呕吐腹泻被迫停止治疗十余天。四月前曾有发热伴肾病综合症、贫血等多系统损害病史。

现症：面色苍黄多皱纹，目珠黄浊，消瘦，气短，乏力，纳呆，口淡乏味，食后胃胀闷，腹泻有白稠粘冻，其气腥，畏寒怕冷，下肢水肿，腰部带脉处拘束感，口干苦夜甚，性急善怒，手抖眠差，体力劳动后有左侧少腹疼痛，舌光嫩红无苔干燥，两脉寸沉弱，关尺细弦数。

■辨证：厥阴病，兼大吐泻后脾胃气阴两伤已极。

■拟：乌梅丸加百部治本；■参苓白术散加生脉饮治标。

■方1乌梅20黄连16黄柏6干姜10当归6红参10细辛6桂枝6炮附子6川椒6百部30

■方2红参10麦冬10五味子10黄芪30山药30沙参10薏米仁30扁豆15茯苓15莲子肉15白术10枳实15陈皮5砂仁3

嘱病人两方隔天一付药，交替服用到第九付时，诸症消除，仅余脚部轻微水肿，继续服乌梅丸三剂浮肿也消失后，未再服药，一直身体正常。

这个病真的特别有意思，分析起来有一定的难度。这是我堂兄大学同学的父亲，湖北浠水人。他在医院确诊为“多发性骨髓瘤并白血病、肾病综合症、贫血”等病。在医院肿瘤科住院，化疗了一个疗程。在灌肠过程中，出现严重的呕吐腹泻，没法进食，后来被迫暂时停治疗了。我追问病史了解到，他在发病前有腿部有蜱虫叮咬史，后出现发热伴肾病综合症、贫血、红细胞、白细胞、血小板三系减少的情况。我诊断他为蜱虫病。我接诊的时候，他已经出院住在家里。每天就靠打点滴维持，进食则剧吐泻，完全不能进食。

说实话，这个病当时我看了之后，也没有想理出头绪来。没有办法，只有心静一点一点慢慢来分析了。病人剧吐泻之后，出现了舌质光亮无苔，肯定是脾胃气阴大伤。面黄消瘦，气短乏力，纳呆，口淡乏味，食后胃胀闷，也是脾胃两虚，气阴两伤的表现。带脉有拘束感，口干苦夜甚，性急善怒，手抖眠差，体力劳动后有左侧少腹疼痛，细弦数脉，则是肝热阴虚风动失养的表现。腹泻有白稠粘冻，其气腥，畏寒怕冷，下肢水肿，则是脾肾阳虚下寒之症，至此厥阴病的乌梅丸证完全出现了，但是吐泻之后脾胃气阴大伤，也得治疗啊。

一个是吐泻之后气阴大伤，脾气虚弱很明显，同时他厥阴病的症状也很突出，不治疗厥阴病，那肝经风火，刑克脾胃，吐泻难止。厥阴病是他的病根，是本。而吐泻之后伤了脾胃的气阴，正气大虚，也很明显，虽然是标，也得治疗啊。如果两个方子合在一起，方子太大了，还可能互相牵扯。所以我就用生脉饮加参苓白术散治得标。用乌梅丸治本，两个方子隔日交替服用。今天吃这个方，明天吃那个方，两个方交替吃。吃到第九付的时候，他儿子打电话过来讲，所有症状全部好转了，人精神状态也很好，就是下肢踝部还有点水肿。他问再怎么办？我说再继续服几付。后来又吃三付后脚肿也消了。他问还要不要再吃？我说再观察观察，看起没起来，没起来再说，再请我会诊。我指望他第二次会诊，后来就再没有会诊过。隔年后他老婆的娘家请我去会诊，了解到这个后来一直恢复很好，跟正常人一样，没什么问题。

其实他就是个蜱虫病，伴多系统损害。这是乌梅丸治疗蜱虫病，多系统损害。西医讲蜱虫病是要死人的。我治疗的另外一个蜱虫病，也是严重的血液病，我是用大柴胡汤加升降散退热，再用犀角地黄汤和升降散治疗出血DIC的。所以我们看病，学习别人的医案不能照搬，还是需要辩证的。如果今天我给你们讲一个乌梅丸治蜱虫病的病案，明天满世界都用乌梅丸治蜱虫病，那就真糟糕了。

附：病例10乙肝，脾切除术后，并腹膜炎及黄疸

患者，男，约40岁，既往有乙肝病史数年，医院肝病分院住院，因脾大行脾切除术，术后并腹膜炎及黄疸，经治很久不好（回忆病例），中西药并进，病情毫无起色。

现症：低热，黄疸，色黄晦暗，情绪低落。食欲全无，恶心，腹胀,失眠严重，苔白厚腻，脉弦滑有力。诊断：痰热中阻，胆胃失和。方剂：温胆汤加减

处方：半夏15g，陈皮10g，茯苓12g，甘草6g，竹茹10g，枳实10g，茵陈15g，蒲公英15g，三七10g，焦三仙各10g。

疗效：三剂诸症显著好转，七剂后黄疸明显消退。

医院，小陈是我的湖北老乡，他是陈国良副院长的研究生。他说肝科室有一个病人中西都医治疗了，疗效一直不好，想请我去看一下。因为他是管床大夫，他就把病人推到我ICU门口。病人大概40岁左右。他当时是因为乙肝、脾大、脾切除术后腹膜炎、黄疸，治疗很久效果不好，病人非常焦虑。他当时还有低烧，黄疸，黄色晦暗，情绪低落，食欲全无，恶心，腹胀，失眠严重，苔白厚腻，脉弦滑。这个病人特别焦虑。我据其精神焦虑失眠纳呆等分析，他目前的主要矛盾是肝胆郁热，痰浊中阻，胆胃不和，必须先解决他肝胆郁滞，胆胃不和这一主要矛盾，后面的问题才有办法继续治疗。他失眠严重，脉弦滑，舌苔厚腻，情绪低落，恶心呕吐，胆郁化热犯胃，痰热中阻的情况很明显，我就用一个温胆汤。因为他还有黄疸，我就加了一味茵陈，利胆退黄。加蒲公英是因为他腹部手术创口处还有点红肿，因为舌苔太厚腻了，所以加了焦三仙。小陈反映，病人服药后，失眠恶心纳呆等都有明显的改善，黄疸发热也有减轻。医院治疗的第一个病人。

你们看这个病人的黄疸，我就没有用茵陈剂利胆退黄病人照样好得很快。这个病脉弦滑有力，失眠焦虑，是肝胆郁滞得特别重了，食欲全无，恶心呕吐，胆热犯胃，痰热中阻，痰热扰心的病机很突出，如果我们还去用茵陈蒿汤治疗那就不对了。这个茵陈蒿汤证，《伤寒论》里说的很清楚，要有口渴，病机是湿热中阻偏于热的。怎么知道已经化热了，口渴就是化热很明显的一个（体征）。黄疸的病人，没有热象，你用茵陈蒿汤是不行的，反而会伤了脾胃的阳气。即使是茵陈蒿汤证，用过几付药后，一般应该改成茵陈五苓散继续服，茵陈五苓散治疗之后，也许要改归芍六君子汤或者附子汤加减以善后。所以我们看病一定要有层次，没有层次是肯定不行的。一个病人刚开始用茵陈蒿汤治疗有效果，就一直用它继续吃，这样湿热病就变成寒湿病了，脾胃的阳气伤了之后，就很容易变成慢性肝炎肝硬化，这是非常糟糕的。

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