古中医汤液学问证单

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古中医汤液学问证单

姓名：性别：年龄：身高：体重：运动量：是否在经期（第几天）：

主诉（当下最不舒服和最想解决的问题）：

一、能量（阴阳）：

脉象：阴脉、津液虚的脉、阳脉、阴虚阳亢脉。

脉跳（次/分）：

注意：脉一定要和性别、年龄、身高、体重、运动量、季节（夏天脉浮冬天脉沉）相匹配。

二、渠道（表/里/半表半里）：

1、表（皮肤肌肉骨骼）：

发热（体温升高）、鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、咽痛、头痛、颈椎肩膀痛、体痛、恶寒、恶风、汗出（冬天出汗）、不汗（夏天无汗）、怕热（自感燥热、非体温升高）、喘（咳嗽）、身痒、小便异常（尿频、尿急、尿不净、尿量多或少、起夜多、小便时尿道有涩痛感）。

2、里（胃肠消化道）：

胃口：

胃口不好不想吃饭、想吃但吃不下、吃了容易胀、胃口特别好、胃口正常、经常饱食。

喝水：

喜冷饮、喜热饮、喝冷饮不舒服、喝水多、喝水少、一天不喝也可以。

大便：

便秘、腹泻、屁多、屁臭、大便不爽拉不干净、便溏、一天不拉就难受，几天不拉也不觉得难受。

胃部感觉：

胃痛、胃胀、胃寒、胃区有痞结感、胃区按下有结痛感、烧心、呕吐、打嗝、返酸、返水。

腹部感觉：

腹痛明显、腹部隐痛、腹部有按痛不按不痛、腹痛喜按喜温、腹痛不喜按喜温、腹部发硬、腹凉、腹胀、肠鸣、胸腹部有悸动感。

3、半表半里（表里之间）：

往来寒热：

一会热一会冷、上热下寒、定时发作的不适、时好时坏反复发作的病，左右不均衡的不适(身体上下左右寒热不均匀、只在身体一侧发生的不适)。

胸胁苦满（胸胁各种不适）：

胸闷、呼吸不畅、胸部气窜、肋及肋下痛（不按就痛、按之才痛、空拳叩击痛都算）、胸口痛、胸口热、胸口堵。

心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，口苦，咽干，目眩（眼干涩痒、眼酸胀痛、迎风流泪、视物模糊）。

三、淤堵（虚实）：

1、水饮：

口渴但不想喝水、口渴喝了也不解渴、一天不喝水也不觉得渴、喝水后胃胀、身肿或重、面目浮肿、小便少、胃腹区域的悸动反应（心下悸、脐下悸）、舌头胖大齿痕水滑、说话含糊、容易咬到舌头。

2、食瘀：

说梦话、磨牙、流口水、打呼噜、呼吸粗重、口臭口气重、面垢横肉、脸油头发油、手脚脱皮发热汗多、午后犯困、话多喜唠叨、下午身体容易发热、晚上睡前燥热、屁臭大便臭、经常饱食。

3、血瘀：

抑郁、情绪容易波动、易忘事、吃得多反而瘦、皮肤容易干燥瘙痒掉皮屑，皮肤有局部粗糙增厚或鱼鳞纹。面色黄暗、黧黑、眼圈发黑、腹部硬或拘急、舌头青暗瘀斑有裂痕，嘴唇不渴而干萎。

4、气滞：

胸闷气窜、打嗝、屁少、爱叹气、爱生气、胸肩内抠、蜡像脸、脸色蜡暗无光，性格过于安静。思虑过度、容易紧张、容易焦虑。

四、寒热（局部温度的高低）：

1、上热：

口苦、咽干、目眩、容易上火、长痘痘、口腔溃疡、牙龈肿痛、咽喉肿痛。

2、下寒：

胃寒、宫寒、小肚子冰凉、屁股冷、下肢怕冷、膝盖冷、脚冷。

五、腹诊：

1、心下（胃及胃周边区域）。

2、两肋及两肋下。

3、肚脐及肚脐周围上下左右。

4、小腹两侧。

六、女性相关：

1、是否怀孕：

怀孕中、备孕中。

2、月经：

提前或推后、不定期、月经量过多或过少、经血发暗、有血块、月经色淡、痛经、停经、经期第几天。

3、白带：

白带多或少、颜色偏黄或偏白、白带异味。

七、其他：

1、面色：

发红、多油、发黄、发黯、枯槁、正常。

2、睡眠：

失眠、白天倦怠但睡不着、嗜睡、入睡困难、容易惊醒、多梦、经常晚睡。

3、饮食习惯：

喝酒、抽烟、爱喝饮料、爱饮茶、爱吃水果、喜欢奶制品、爱吃肉、吃素、饮食多油、重口味、喜食辛辣。

八、既往病史（曾经患过何种严重疾病）：

九、目前患有何种疾病以及服用何种西药：

十、如有其它不适症状和未能问到的问题请补充说明：

备注：

1、急性病以当下比较明显的证为准。

2、慢性病以三天内比较明显的证为准。

3、不太明显的证不用管。

4、抓重点，找出最明显最严重的证下手。

5、初学者最好当面问证，不要在电话里异地问证。

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