跟诊记录5胃病的虚证与虚实夹杂

今天记录的两个病例是一对父子。老爷爷已经81岁，身体还很硬朗。叔叔50岁。两人脾胃都有些不舒服，不同之处在于一个虚证，一个虚实夹杂证。这是我第一次给患者辩证开方。发生了什么我们往下看吧01脾肾阳虚男81岁太姥爷在常规望闻问切后，给坐在旁边的我布置了一个小题目：把老爷爷当成我自己的患者，对其进行辩证和开方。可以把脉、看舌象也可以进行问诊。我说完之后，我爸再纠正补充，最后太姥爷提出见解。我疯狂抚额，有些许多紧张。老爷爷和叔叔人都很好，笑着鼓励我，说没关系尽管说。舌诊：舌质红，舌苔白，舌头中间有裂纹。根据裂纹判断脾胃不好。问诊：①胸闷？没有——判断心脏没有大问题。②大便次数？成形么？每天便的次数多，有时候成形，有时候不成形。早上起来上卫生间。——患者主诉。③喜欢吃热的还是凉的？吃热好受，不碰凉的。——根据这点判断阳虚。④夜尿？不频。——判断肾气还足。辩证：收集完信息，我调动知识储备进行辩证。第一反应是最近听课学到的五脏轴轮图。心肺判断无问题。老爷爷性格开朗，根据舌象和问诊也没有肝郁的情况。因为夜尿不频繁，判断肾也无问题（一个失误）。开方：提到拉肚子我第一反应是芍药汤（治湿热痢疾），当时在现场有点紧张，没有再多加思考其他方。我最后的答案是：脾胃阳虚；开的方是芍药汤。老王对我进行纠正。芍药汤对的是急性肠炎，轻利湿热，消炎。主要是祛邪为主。老爷爷阳虚，病也不急，应以扶正为主。所选方剂应为四君子汤+四神丸。“男子八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去。”根据《黄帝内经》所言，还要考虑到老人家已经80多岁，肾阳虚。所以应是脾肾阳虚。太姥爷首先肯定了爸爸的回答，姜还是老的辣。“善诊者，察色按脉，先别阴阳。“然后也肯定我抓住了阳虚的矛盾。太姥爷最后给出方剂为：乌梅丸+四神丸。乌梅20g附子20细辛10花椒20当归20白芍20党参20白术20茯苓20诃子肉20黄连20黄柏20干姜15补骨脂20吴茱萸15五味子脾虚胃盛男50岁脾虚：拉肚子——脾阳不足脉无力——气虚主诉：口气重——胃火盛（胃黏膜有炎症）。胃肠挺好，不胀。血压？高;吃降压药？吃了胸闷？没有辩证为脾虚胃盛。开方为半夏泻心汤+枳实消痞丸。黄连10g法半夏20g枳实20g厚朴20g干姜12g白芍15g柴胡15g党参20g白术20g茯苓20g地龙10g(活血利尿降压软化血管)黑蚂蚁10g（补肾气）益母草60g桂枝10g方解：①口臭、舌苔黄、有裂纹用黄连；②胃胀用半夏+枳实厚朴；③拉稀腹泻，热药大于寒药，干姜用量大于黄芩黄连；④白芍平肝，缓解胃和胆管的平滑肌，胆管中的胆汁下来，帮助消化，胃的功能也变好了。⑤益母草60g一大把。没有一定量达不到效果。国医大师朱良春的方，他善用虫类药（地龙、水蛭，血肉有形之品治疗)。03复盘

1.提到的方剂。

芍药汤

芍药芩连与锦纹，桂甘槟木及归身；

别名导气除甘桂，枳壳加之效若神。

芍药当归黄连槟榔木香炙甘草大黄黄芩官桂。

水煎服，食后服。

→清热燥湿，调和气血。

→湿热痢疾。

*腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。

四君子汤

四君子汤中和义，参术茯苓甘草比。

益以夏陈名六君，祛痰补益气虚饵；

除却半夏名异功，或加香砂气滞使。

人参白术茯苓炙甘草。

水煎服。

→益气健脾。

→脾胃气虚证。

*面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱。

四神丸

四神故纸吴茱萸，肉蔻五味四般需；

大枣百枚姜八两，五更肾泻火衰扶。

肉豆蔻补骨脂五味子吴茱萸生姜大枣。

丸剂或水煎服。

→温肾暖脾，固肠止泻。

→脾肾阳虚之肾泄。

*五更泄泻，不思饮食，食不消化，或久泻不愈，腹痛喜温，腰酸肢冷，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力。

乌梅丸

乌梅丸用细辛桂，黄连黄柏及当归；

人参椒姜加附子，温脏清热又安蛔。

乌梅细辛干姜黄连当归附子蜀椒桂枝人参黄柏。

乌梅用醋浸一宿，去核打烂，和余药打匀，研成细末，加蜜制丸，空腹温开水送下；或水煎服。

→温脏安蛔。

→脏寒蛔厥证。

*腹痛时作，手足厥冷，烦闷呕吐，时发时止，得食即呕，常自吐蛔。亦治久泻、久痢。

半夏泻心汤

半夏泻心黄连芩，干姜甘草与人参；

大枣和之治虚痞，法在降阳而和阴。

半夏黄芩干姜人参黄连大枣甘草。

水煎服，去滓再煎。

→寒热平调，消痞散结。

→寒热互结之痞证。

*心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。

枳实消痞丸

枳实消痞四君全，麦芽夏曲朴姜连；

蒸饼糊丸消积满，清热破结补虚全。

干姜炙甘草麦芽曲白茯苓白术半夏曲人参厚朴枳实黄连

丸剂或水煎服。

→行气消痞，健脾和胃。

→脾虚气滞，寒热互结证。

*心下痞满，不欲饮食，倦怠乏力，大便不畅，苔腻而微黄，脉弦。

2.《周易》里提到的圆运动的中医学：

3.这次自己尝试辩证开方收获很大。之后跟诊时会更注意独立思考。还有很多东西要学，自己差的还很多。.叔叔和老爷爷都是吃药见效来复诊的患者。叔叔聊天时说到之前一直不信中医。主要是：对中医不了解；感觉见效慢；煮的过程复杂。

①关于熬药复杂：

医院和诊所中药的剂型可供选择的形式有很多。传统汤药可以熬成袋装。患者无需掌握熬药技术，按时取药即可。

颗粒剂更是现代科技发展的成果。方便携带，随冲随喝。

医院熬制好，患者每天上下午各一勺，兑水冲服。

②感觉见效慢：

叔叔吃了两代药后，感觉口气往回返，有所好转。对中医的偏见也不攻自破。

③对中医不了解：

国家现在对中医是扶持政策。《中医药文化中小学生读本》已经大规模进入中小学的课堂。对于中医学子来说，弘扬中医文化更是不能推脱的责任。

5.太姥爷推荐阅读国医大师朱良春的书。朱良春善用虫类药，要向前辈学习。正好爸爸之前读过，翻出来又给我继续看。

《朱良春虫类药的应用》

《朱良春医集》主治医生：曹大夫、王大夫记录者：滋晗

福洋中医内科诊所

我是谁：中医世家，从小背着汤药歌在爸爸的医馆长大，见证了无数人被爸爸治愈的滋晗。

医馆

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